Estudiantes, Graphic Medicine, Medicina Gráfica, Students

LOS VILLANOS DEL ALZHEIMER. Demencias y arte.// ALZHEIMER´S VILLAINS. Dementia and the arts.

[ENGLISH BELOW]

LOS VILLANOS DEL ALZHEIMER

Teoría de la cascada amiloide.jpg

La EA es la causa más frecuente de demencia, y se produce como consecuencia de una neurodegeneración cortical en la que participan dos malos de la película:

  • La placa amiloide, originada tras la agregación de monómeros de 42 aminoácidos de proteína beta amiloide en la membrana de las neuronas, que es el lado oscuro de la proteína alfa amiloide.
  • El ovillo neurofibrilar, se forma por culpa de la hiperfosforilación de la proteína TAU, que altera la estructura de los microtúbulos, ya que en condiciones normales esta proteína se encarga de estabilizarlos.

Estos villanos traman un plan estratégico en el mapamundi cerebral y van a depositarse en tierras del hipocampo, la amígdala, la circunvolución parahipocampal, el lóbulo temporal, el frontal y el límbico, interrumpiendo la comunicación neuronal.

El paso de ambos al fluido intersticial permite encontrar sus huellas en LCR: es la llamada Firma biológica de la EA, que incluye un descenso de Aβ42 y elevación de Tau y Tau fosforilada. Manejaremos el índice Tau/AB42, que en la  Enfermedad de Alzheimer estará elevado.

  • Este índice es útil en estadío preclínico porque los villanos están haciendo su trabajo incluso 15 años antes de la aparición de deterioro cognitivo.
  • Permite predecir deterioro cognitivo en el futuro del paciente.

El problema es la necesidad de hacer una PL; aunque tiene riesgos mínimos muchos de los pacientes y las familias muestran reparos.


ALZHEIMER´S VILLAINS

Biomarkers of Alzheimer´s disease

AD is the main cause of dementia, and occurs as a result of a cortical neurodegeneration planed by two villains:

  • The amyloid plaque, originated after the aggregation of monomers of 42 amino acids of amyloid- beta peptid in the membrane of the neurons, which is the dark side of the alpha-amyloid peptid.
  • The neurofibrillary tangle is composed after the TAU protein hyperphosphorylation, which alters the structure of microtubules, as in normal conditions this protein stabilizes them.

These villains plot a strategic plan in the cerebral world map and they camp in lands of the hippocampus, the amygdala, the parahippocampal gyrus, the temporal lobe, the frontal and the limbic cortex, interfering neuronal communication.

The passage of both to the interstitial fluid allows us to find their tracks in CSF: this is called Biological signature of AD, which includes a descent of Aβ42 and elevation of Tau and phosphorylated Tau. We will manage the Tau / AB42 index, which in Alzheimer’s disease will be elevated.

This index is useful in preclinical stage because the villains are doing their work even 15 years before the appearance of cognitive deterioration. Also, allows the prediction of cognitive deterioration in the future of a patient.

The problem is the need to make a PL; although there are minimal risks, many of the patients and families show some reservations.

DEMENCIAS Y ARTE

 Si eres estudiante sanitario y estás leyendo esto, lo más seguro es que hayas estado en contacto durante tus prácticas con personas con demencia. Y quizás estés de acuerdo conmigo en que en muchas ocasiones, la mayoría procedentes de residencias, no vienen en las mejores condiciones de cuidado. ¿Cómo trata a sus mayores la sociedad con la mejor sanidad del mundo, la que lidera el pronóstico de esperanza de vida mundial para 2040? ¿Nos preocupa su calidad de vida?

Fue a partir de leer Arrugas, de Paco Roca cuando me paré a reflexionar sobre este asunto. Los versos de una de sus personajes, Antonia, nos transmiten su visión de la situación:

“La vejez es algo natural,
no es una crisis nacional.
A nuestras familias no queremos estorbar;
si no, no podrían trabajar.
Pero que no nos llamen viejos,
porque no somos un saco de pellejos.
Que nos llamen mejor mayores”.

Arrugas, Paco Roca

 

 

El deterioro cognitivo progresivo que caracteriza a los distintos tipos de demencias hace que los pacientes encuentren cada vez más complicada la comunicación verbal y con ello, su conexión e interacción con el medio. De ahí la importancia de explorar otros lenguajes, los artísticos. Como sanitarios, sería interesante adoptar una visión estética del mundo y en concreto de los pacientes: si solo te aproximas desde un punto de vista, desde un tipo de lenguaje (el verbal), van a parecer deficientes.

 Las artes proveen de una capacidad para que puedan seguir comunicándose y encontrando formas de expresión sobre sus experiencias internas, que no serían posibles por la medida tradicional. Algunos ejemplos de proyectos que utilizan lenguajes artísticos en su trabajo con personas con demencia:

  • Living words: es una organización de arte y literatura que desde 2007 trabaja en residencias de ancianos. Los escritores y artistas trabajan individualmente con personas con demencia llevando a cabo la técnica “escucha en voz alta”: crean un libro a partir de las palabras y sonidos de cada paciente y lo leen con él. De esta forma se sienten escuchados, apoyando el libre discurso y expresión. Además, este material es objeto de inspiración para artistas, que han creado performances, música e incluso esculturas de cerámica (con el peso de un cerebro humano!) a partir de estas historias. Más info e imágenes.
  • Music for life: grupo de músicos del Wigmore Hall que trabajan en residencias junto a los cuidadores, llevando a cabo sesiones en las que se busca entender las necesidades emocionales de las personas con demencia, cuyo deseo de comunicar está muy presente. Se busca explorar su intervención con el medio y permitir un espacio en el que socialicen y se expresen, aprovechando que las áreas dedicadas al procesamiento mental de la música se afectan menos en las EA.
  • Object handling”: iniciativa que promueve el desarrollo de experiencias en el presente, buscando evocar sensaciones, no memorias del pasado. Para formar parte de ella no es necesaria la memoria ni tener ninguna experiencia previa; el miedo de olvidar algo o no hacer algo bien desaparece. Experimentan sensaciones nuevas en un tiempo en que hay muchas pérdidas. Y es que una persona con demencia no deja de aprender, solo que le va a resultar más difícil recordar.

Además del beneficio para los pacientes, a los sanitarios nos permiten ir más allá de la biología del diagnóstico, y entrar en lo que supone para la vida del paciente. Un ejemplo sería el caso del pintor americano William Utermohlen (1933-2007), que sufrió la Enfermedad de Alzheimer y desde su diagnóstico su hija afirma que “se convirtió en un expresionista alemán”. A través de sus pinturas podemos apreciar los efectos de la evolución de la enfermedad.

Por último, destacar la música de Hannah Peel, que tras lograr conectar con su abuela con demencia a través de la música, compuso este álbum inspirándose en ese momento, para celebrar las maravillas del cuerpo humano.

Todos estos proyectos se encuentran vinculados a Created Out of Mind, un equipo multidisciplinar que busca explorar, desafiar y moldear la percepción y comprensión de las demencias mediante la ciencia y las artes. Han desarrollado un curso online de acceso gratuito llamado “Dementia and the Arts: Sharing Practice,Developing Understanding and Enhancing Lives” en colaboracióncon UCL y Wellcome Trust que trata las relaciones arte y demencia desde puntos de vista científicos, sociales y culturales.

DEMENTIA AND THE ARTS

If you are a health student, you might have been in contact during your clinical training with people with dementia. Maybe you will agree that in many occasions, most of the elderly coming from care home places do not come in the best self care conditions. Are we worried about the quality of life of people with dementia?

Since I read Wrinkles, by Paco Roca, I started reflecting about this topic. The verses of one of his characters, Antonia, transmit her vision of the situation:

“Old age is something natural,
It is not a national crisis.
We do not want to disturb our families;
otherwise, they could not work.
But do not call us old,
because we are not a bag of skin.
That they call us better elderly”.

Wrinkles, Paco Roca

The progressive cognitive deterioration which goes with the different types of dementias makes patients find verbal communication increasingly complicated, so their connection and interaction with the environment decreases.  There is the importance of exploring other languages, the artistic ones. As health workers, it would be interesting to acquire an aesthetic vision of the world, and specifically of patients: if you only approach to them from a point of view, from a type of language (the verbal), they are going to look deficient.
Arts provide the capacity to continue communicating and to find ways of expressing their internal feelings, which would not be possible by the traditional way. Some examples of projects that use artistic languages ​​in their work with people with dementia:

Livingwords: is an art and literature organization which works since 2007 in care homes. Writers and artists work one-to-one with people with dementia carrying out the technique “listen out loud”: they create a book with the words and sounds of each patient and they read it with them. They support free speech and expression. In addition, this material inspires artists, who have created performances, music and even ceramic sculptures (with the weight of a human brain!). More info and images.

Music for life: musicians from the Wigmore Hall who work in residences with the caregivers, carrying out sessions in which they seek to understand the emotional needs of people with dementia, whose desire to communicate is very present. It seeks to explore their intervention with the medium and allow a space in which to socialize and express themselves, taking advantage that the areas implicated in musical memory are found to be relatively less affected in the AD.
– “Object handling“: initiative that promotes the development of experiences in the present, seeking to evoke sensations, not memories of the past. It is not necessary any memory or any previous experience; the fear of forgetting something or not doing something well disappears. They experience new things at a time when there are many losses.

 In addition to the benefit for patients, artsallow healthcare professionals to go into the subjective live experience of diagnosis. An example would be the case of the American painter William Utermohlen (1933-2007), who suffered Alzheimer’s disease and since his diagnosis in 1995, his daughter states that “he became a German expressionist”. Through his paintings we can appreciate the effects of theevolution of the disease.

Finally, I would like to share the music of Hannah Peel. After connecting with her grandmother with dementia through music, she composed this album inspired by that moment, to celebrate the wonders of the human body.


All these projects are linked to Created Out of Mind, an interdisciplinary team that seeks to explore, challenge and shape the perception and understanding of dementias through science and the arts. They have developed an online free access course called “Dementia and the Arts: Sharing Practice, Developing Understanding and Enhancing Lives“in collaboration with UCL and Wellcome Trust that deals with art and dementia relationships from a scientific, social and cultural point of view.

Estudiantes, Graphic Medicine, Medicina Gráfica, Students

Retinopatías: de camping en el fondo de ojo. // Retinopathies: camping in the fundus of the eye.

[ENGLISH BELOW]

retinopatc3adas.jpg
Haz click para ampliar

Verano, época de festivales, campamentos y cielos estrellados…Pues bien, aprovechando vamos a repasar con este comic los principales signos de las dos retinopatías que acampan en los fondos de ojo de nuestro medio: la hipertensiva y la diabética.

La retinopatía hipertensiva es la afectación ocular de la hipertensión arterial. Las alteraciones que la HTA produce en el los vasos retinianos dependen de la edad y la rapidez de instauración.

Los signos que aparecen en la ilustración son:

  • Afectación vascular: alteración de los cruces A-V, disminución del calibre arteriolar (siendo menor de 2/3), venas afiladas (por “aplastamiento” por parte de las arteriolas).
  • Estrella macular: aparece en fases avanzadas, como consecuencia del depósito de exudados duros alrededor de la mácula.
  • Exudados algodonosos: más que verdaderos exudados, son zonas de isquemia retiniana.
  • Hemorragias en llama.

La retinopatía diabética es la manifestación ocular de la microangiopatía diabética. Es la causa de ceguera más frecuente en edad laboral en el mundo occidental. En la ilustración podemos ver:

  • Microaneurismas: son la primera manifestación de la RD no proliferante.
  • Desprendimiento de retina traccional: consecuencia de la fibrosis que acompaña al desarrollo de neovasos en la RD proliferante.
  • Hemorragias en astilla.
  • Exudados duros: consecuencia del depósito de sustancias lipídicas.

Retinopathies
Click here to enlarge

Summertime: festivals, camping and starry skies … Well, taking advantage of all of it, let’s review with that comic the main signs of the two retinopathies which camp in people´s fundus of the eye in our environment: hypertensive and diabetic.

Hypertensive retinopathy is the ocular involvement of arterial hypertension. The alterations AHT produces in the retinal vessels depend on the age and the speed of appearance.

The signs showed by the illustration are:

  • Vascular involvement: A-V nicking, arteriolar narrowing, vein deflection (because of the “crushing” maded by arterioles).
  • Macular star: appears in advanced stages, as a consequence of hard exudates depositing around the macula.
  • Cotton-wool spots: areas of retinal ischemia.
  • Flame- shaped hemorrhagia.

Diabetic retinopathy is the ocular manifestation of diabetic microangiopathy. It is the most frequent cause of blindness in working age in the western world.

  • Microaneurysms: they are the first manifestation of non-proliferating DR.
  • Tractional retina detachment: consequence of the fibrosis which goes with the neovessels developed in the proliferating DR.
  • Splinter hemorrhages.
  • Hard exudates: consequence of the deposit of lipid substances.

Dedicado a tod+s l+s que están preparando el MIR este verano. ¡Ánimo doctor+s!

Estudiantes, Graphic Medicine, Medicina Gráfica, Students

Examen neurológico//Neurological exam

[ENGLISH BELOW]

Examen neurológico final.jpg
Haz click para ampliar

La exploración neurológica es quizás la más completa en cuanto a maniobras y signos dentro de la exploración física general. Esta ilustración pretende resumirla de forma visual para que no te dejes ningún par craneal en la manga 😉

Antes de todo, hay que evaluar el estado de CONSCIENCIA Y ALERTA (respuesta ocular, verbal y motora con la escala de Glasgow); ATENCIÓN y ORIENTACIÓN (en el tiempo, en el espacio y en su “yo”); LENGUAJE (comprensión y expresión) y ARTICULACIÓN DEL HABLA.

A continuación, pasaremos a la exploración de los PARES CRANEALES (I-XII) y del CAMPO VISUAL.

Lo siguiente es el examen de la MOTRICIDAD, incluyendo la FUERZA GLOBAL (Barré, Mingazzini), FUERZA SEGMENTARIA (0-5), REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS (ROT), REFLEJOS CUTÁNEOS (Babinski) y TONO MUSCULAR.

Seguidamente, inspeccionaremos si existe déficit sensitivo a nivel PROPIOCEPTIVO (“¿Suela o dorso?”), PROTOPÁTICO (test con la aguja) o EPICRÍTICO (vibración, test con el algodón).

Para terminar, exploraremos el estado del CEREBELO, órgano que colabora en el mantenimiento del EQUILIBRIO (test de Romberg), la COORDINACIÓN (movimientos rápidos alternos, prueba índice-nariz) y el CÁLCULO DE MOVIMIENTOS (prueba del rebote o de la navaja). Es importante evaluar la MARCHA del paciente, bien cuando entra a consulta o bien haciéndole caminar.

¡A practicar!


Neurological exam.jpg
Click to enlarge

Neurological exam is usually considered as the most complete in terms of maneuvers and signs within the general physical examination. This illustration aims to summarize them visually so that you don´t leave any cranial pair in your sleeve 😉

First of all, the state of CONSCIOUSNESS and ALERTNESS (ocular, verbal and motor response with the Glasgow scale) must be evaluated; ATTENTIVENESS and ORIENTATION (personal, time and place orientation); LANGUAGE (understanding and expression) and the ARTICULATION of SPEECH.

Secondly, we will explore the CRANIAL PAIRS (I-XII) and the VISUAL FIELD.

The following exam is the MOTOR test, including the STRENGHT TESTING (0 to 5, Barré, Mingazzini), DEEP TENDON REFLEXES (DTR), SKIN REFLEXES (Babinski) and MUSCLE TONE.

Next, we will check if there is any sensitive deficit: PROPIOCEPTIVE level (“Sole or back?”), PROTOPATHIC (pick test) or EPICRITIC (vibration test and pin test).

Finally, we will explore the state of the CEREBELLUM, which collaborates in the maintenance of BALANCE (Romberg test), COORDINATION (rapid alterning movements, finger-nose test) and the check reflex. It is important to see patient’s GAIT, either when entering the consultation or making them walk.

Let´s practice!

[This drawing appeared first at Intima: a Journal of Narrative Medicine]